Je soussigné, Nom, prénoms ,
né le date ,
à ville, département, pays ,
approuve la demande de remplacer mon nom actuel par le nom suivant nom demandé .
En conséquence, je donne mon accord, conformément à l'exigence prévue par l'article 61 - 3 du code civil, au changement de mon nom pour celui de nom demandé.
Fait à ville de résidence , le
Signature du mineur de plus de 13 ans
Nom et prénom actuel