Prénom Nom
Adresse personnelle
Fonction
Destinataire
Adresse du destinataire
Commune, le date
(Lettre recommandée avec ou remise en main propre contre décharge)
Objet : demande de congé de proche aidant
Madame / Monsieur / Qualité,
Je vous informe de mon intention de prendre un congé de proche aidant afin d'accompagner mon proche concerné .
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date , pour une durée de durée envisagée .
Je souhaite prendre mon congé en continu / de manière fractionnée selon le calendrier prévisionnel ci-joint / sous forme de temps partiel à (Quotité)
Vous trouverez ci-joint les justificatifs me permettant de bénéficier du congé de proche aidant.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
Signature